函館市長 あ
保育所等利用事由確認資料
就 労 自 営 業 申 立 書
店名 号
事業所所在地
□ 自宅 □ 自宅外
住 所
電 話 ( 局 番
業 種
□ 農 業 □ 漁 業 □ 飲食業 □ 建設業 □ 製造業 □ 運輸業
□ 卸売 小売業 □ 金融 保険業 □ 不動産業 □ 医療 福祉 □ 理美容業
□ 教育 学習支援業 □ サ ビス業 □ そ 他 業 務 内 容
内容を具体的
事業開始 月日
□昭和
□ 成
月 日
従 事 日 数 週 日従事 ， 月 日従事
従 事 時 間 ： ： ま
均従事時間 合計 週 均 時間従事 ， 月 均 時間従事
休 日 □日 □月 □火 □水 □木 □金 □土 □不定期
備 考
上記 ，就労し い を申し立 い します。
成 月 日
申立者住所
氏名 印
児童 続柄
電話
※朱肉 押印し く い。 記載上の注意等について
本申立書 個人事業主 方 対象 ます。法人 代表 あ 場合 別 定 在職証明書 記載し 提出し く い。 事業内容を証明す 公的書類 写しを添付し く い 営業許可証，各種資格証，税務署等 提出す 開業 等 。
配偶者 方 専従者 し 事業 従事し い 事業主 保護者を証明者 し 在職証明書を提出し く い。 事実 異 申し立 あっ 場合 ，支給認定等を取 消 あ ます 注意く い。
函館市子 未来部子 サ ビス課 TEL:0138(21)3270
